استمارة طلب التأمين الصحي

يرجى تعبئة البيانات التالية بدقة. تساعدنا هذه المعلومات على إعداد عرض التأمين الصحي المناسب لك أو لعائلتك أو لمؤسستك.

صُممت هذه الاستمارة لتجميع المعلومات اللازمة لإعداد عرض التأمين الصحي. الحقول الإضافية تساعدنا على تقديم عرض أدق، ويمكن لفريقنا التواصل معك لاستكمال أي معلومات مطلوبة.

1. بيانات المؤمن الأساسية

هل تقيم في دولة أخرى؟
هل لديك جنسية أخرى؟

2. العمل أو المؤسسة

تُستكمل بيانات المؤسسة عند تقديم الطلب للموظفين أو باسم شركة / مؤسسة.

3. التغطية المطلوبة

التغطيات المطلوبة *

4. أفراد العائلة والتأمين السابق

للطلب العائلي، اذكر لكل شخص: الاسم، صلة القرابة، تاريخ الميلاد، الجنس، الجنسية، فصيلة الدم، الطول والوزن.

هل لديك تأمين صحي سابق؟ *

5. الإفصاح الصحي

تُستخدم المعلومات الصحية لغرض تقييم طلب التأمين فقط. يرجى الإفصاح بدقة عن أي تاريخ مرضي أو علاج أو عملية سابقة خلال آخر 10 سنوات.
هل توجد حالات صحية أو علاجات قائمة؟ *
هل يوجد حمل حالياً؟
الحالات الصحية المصرح عنها

6. التفضيلات والإقرار